[ObsPol] - Formulaire VICTIMES

Les champs obligatoires sont indiqués en gras.

  1. Si vous êtes d'accord pour que votre témoignage soit publié (sans votre nom ni certains détails qui pourraient vous identifier), cocher “oui”, sinon cochez “non'
  2. Indiquez vos noms de famille
  3. Indiquez le code postal de votre domicile, composé de 4 chiffres.
  4. Indiquez ici votre adresse email de confiance à laquelle nous pourrions vous contacter.
  5. Sans espace ni ponctuation
  6. Vous pouvez cochez une ou plusieurs cases, mais vous devez au moins cocher l'une des cases de tranche d'âge
  7. Cliquez pour sélectionner une date.
  8. Décrivez le plus précisément l'endroit (si possible avec l'adresse exacte)
  9. Si vous le connaissez
  10. Vous pouvez cocher une ou plusieurs cases
  11. Ce champ est très important : n'hésitez pas à fournir le plus de détails factuels possible.
  12. Ce champ est obligatoire ! Vous devez répondre par “oui” ou par “non”
  13. Ce champ est obligatoire ! Vous devez répondre par “oui” ou par “non”
  14. Ce champ est obligatoire ! Indiquez le nombre de jours d'incapacité de travail indiqué sur le certificat médical. Si vous n'avez pas été déclaré en incapacité, indiquez "0"
  15. Ce champ est Ce champ est obligatoire ! Vous devez répondre par “oui” ou par “non”
  16. Ce champ est obligatoire !
  17. (famille, amis, co-manifestants, passants, voisins etc…)
  18. Ce champ est obligatoire ! Vous devez répondre en sélectionnant “oui”, “non” ou “je ne sais pas”.
  19. Ce champ est obligatoire ! Vous devez répondre en sélectionnant “oui” ou “non”
  20. Ce champ est obligatoire ! Vous devez répondre en sélectionnant “oui”, “non” ou “je ne sais pas”.
  21. Ce champ est obligatoire ! Vous devez répondre en sélectionnant “oui” ou “non”
  22. Indiquez l'identité ou le moyen de contacter les témoins qui disposent des images de la scène.
  23. Ce champ est obligatoire ! Vous devez répondre en sélectionnant “oui” ou “non”
  24. Ce champ est obligatoire ! Vous devez répondre en sélectionnant “oui”, “non” ou “je ne sais pas”.
  25. Si vous connaissez l'infraction dont vous soupçonne la police, indiquez-le ici
  26. Ce champ est obligatoire ! Vous devez répondre en sélectionnant “oui” ou “non”
  27. Ce champ est obligatoire ! Vous devez répondre en sélectionnant “oui” ou “non”
  28. Ce champ est obligatoire ! Vous pouvez cochez une ou plusieurs cases, ou bien la case “non” si vous n'avez pas porté plainte.
  29. Ce champ est obligatoire ! Vous pouvez cochez une ou plusieurs cases, ou bien la case “non, pas de motivation discriminatoire” si vous pensez qu'aucune motivation dscriminatoire n'est à l'origine de votre agression
  30. Ce champ est obligatoire ! Vous devez répondre en sélectionnant “oui” ou “non”
  31. Recaptcha validation: